TRASTORNOS DEL LENGUAJE

AFASIA.

La afasia es un trastorno del lenguaje debido a una lesión cerebral de las zonas del cerebro responsables del lenguaje: Para la mayoría de las personas estas zonas se encuentran en el hemisferio izquierdo. La aparición de la afasia puede ser súbita, como ocurre con los accidentes cerebrovasculares (arteria cerebral media izquierda) o con los traumatismos craneoencefálicos, pero también puede que el trastorno se vaya instaurando poco a poco, como ocurre con los tumores cerebrales. Los afásicos pueden tener problemas tanto de comprensión del lenguaje como de la expresión, así como en la lectuta (dislexia) y en la escritura (disgrafía). También puede co-ocurrir con otros trastornos comocon la disartria o la apraxia del habla, resultantes también del daño cerebral.

Las áreas cerebrales encargadas en la comprensión y producción del lenguaje son las llamadas área de Broca y de Wernicke. No obstante, existen otras zonas que son necesarias para el correcto funcionamiento del lenguaje, como la corteza auditiva primaria o el fascículo arqueado.

CLASIFICACIÓN:

Afasia de Broca: Cuando el área de Broca se encuentra dañada el afásico presenta un importante déficit en la producción del lenguaje. La comprensión del lenguaje está mucho más preservada que la producción. La expresión es, por tanto, poco fluida y el sujeto suele presentar un habla telegráfica, ya que apenas usa las palabras funcionales (preposiciones, artículos..), es lo que se conoce como agramatismo. La anartria es común también en estos pacientes. Hay problemas con la repetición.

Afasia de Wernicke: En este tipo de afasias la comprensión suele estar bastante más alterada que la producción del lenguaje. El habla del afásico suele ser logorreica, apareciendo los llamados neologismos (palabras de nueva invención) y la jergafasia. Hay problemas con la repetición.

Afasia de conducción: En los afásicos de conducción, la repetición suele ser la parte del lenguaje más afectada. La comprensión suele estar poco alterada y el habla es fluente.

Afasia sensorial transcortical: Muestra un cuadro similar a la afasia de Wernicke. La principal diferencia es que la repetición suele estar preservada.

Afasia motoral transcortical: Muestra un cuadro similar a la afasia de Broca. La principal diferencia es que la repetición suele estar preservada.

Afasia nominal: El principal problema de estos pacientes es la anomia, ya que muestran verdaderos problemas a la hora de evocar las palabras. Suelen se capaces de acceder al significado de las palabras, pero les cuesta sobre todo acceder a la forma fonológica de las palabras.

Afasia global: Es un tipo de afasia muy severo, ya que el afásico muestra graves déficits tanto en la comprensión y repetición como en la expresión.

Afasia mixta: Es una forma intermedia entre los diversos cuadros afásicos típicos, que puede darse ya sea inicialmente o bien en el curso de la evolución de un trastorno afásico.

Existe otras formas de tratar y clasificar los trastornos afásicos. Nuestra experiencia hace que tendamos a apoyarnos en la neuropsicología cognitiva para evaluar e intervenir con los afásicos, para lo que se suelen utilizar diversas fuentes: el uso de modelos cognitivos de procesamiento normal para interpretar los déficits cognitivos que la lesión cerebral a causado. El uso de datos recogidos en investigaciones conductuales sobre los sujetos que sufren tales déficits para comprobar la capacidad explicativa de los modelos de procesamiento normal. El empleo de información sobre las características neurológicas de la lesión cerebral. En definitiva, se trata de explicar el funcionamiento cognitivo de individuos con lesiones cerebrales, a partir de las alteraciones que las lesiones provocan en el procesamiento y utilizar tal información para mejorar los modelos funcionales de procesamiento.

REHABILITACIÓN LOGOPÉDICA: Uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta para la rehabilitación logopédica es conocer con exactitud cuál es el proceso dañado (desde la neuropsicología cognitiva). Para ello hay un test estandarizado de evaluación de las afasias muy completo, es el EPLA (PALPA en la versión inglesa). Otro aspecto a tener en cuenta es el grado de deterioro de ese proceso y las variables que determinan su ejecución y también hay que considerar las habilidades lingüísticas que el paciente aún conserva.

Existen numerosos factores que pueden influir en la rehabilitación como son los problemas particulares del paciente, otras veces son los problemas familiares. Los factores psicológicos y neurológicos también influyen. Muy importante es la motivación, la atención o la memoria, tanto a largo como a corto plazo. También influirá el tiempo de aplicación del tratamiento, el sexo, la edad del paciente (los jóvenes se recuperan mejor) o la dominancia cerebral (mejor los zurdos que los diestros).

Como ya hemos apuntado la rehabilitación variará dependiendo de los módulos que se encuentren dañados. A continuación expondremos sólo algunos ejemplos:

Anomia semántica: En este caso el paciente tiene dificultades para activar los conceptos. La terapia irá dirigida a conseguir una adecuada recuperación de los rasgos semánticos correspondientes a cada representación conceptual. A continuación se le pide al paciente que nombre el dibujo presentado, para asociar la palabra al significado. También se le puede pedir al paciente que escriba el nombre de los dibujos que se le presentan. Cuando cometa un error semántico el terapeuta dibuja el objeto correspondiente al error y se compara con el dibujo que había nombrado erróneamente para contrastar los rasgos en los que difieren.
Los programas más eficaces son los que emplean tareas semánticas, como la de emparejamiento palabra dibujo o respuestas a preguntas semánticas.
Anomia pura: El paciente consigue activar adecuadamente los conceptos, pero fallan a la hora de seleccionar las palabras con las que se designan esos conceptos. La terapia debe de tratar de facilitar la recuperación léxica fortaleciendo las conexiones entre los significados y las representaciones léxicas.
Para estos pacientes se pueden emplear tres estrategias: Lectura en voz alta del nombre de un dibujo teniendo el dibujo presente, lectura en voz alta del nombre de un dibujo sin que estuviese el dibujo presente y claves fonológicas sucesivas hasta que el paciente consigue nombrar el dibujo.
Otra técnica es la de priming escrito, consistente en pedir al sujeto que lea en voz alta el nombre del dibujo un momento antes de que se presente el dibujo que tiene que nombrar. También el priming enmascarado.

DISFASIA -TEL / RETRASO SIMPLE DEL LENGUAJE (RSL)

El retraso simple del lenguaje y el TEL o disfasia son dos conceptos distintos:

El retardo del lenguaje es la no aparición de éste a la edad en que normalmente se presenta. Esta fallta de desarrollo también se extiende a la permanencia de unos patrones lingüísticos que caracterizarían bien a niños de menos edad más allá de los que es normal. Se podría hablar de tres niveles de gravedad:

En el retraso leve del lenguaje lo que más llama la atención son distintas formas de facilitación fonológica. Desde el ounto de vista semántico, la actualización lingüística de contenidos cognitivos es ligeramente más escasa que en los niños sin retraso simple (RL). No obstante, su comprensión parece normal. Su desarrollo morfosintáctico se encuentra en un nivel normal y desde el punto de vista pragmático no se advierten distorsiones ni dificultades especiales.

En el retraso moderado del lenguaje, la reducción de patrones fonológicos es más evidente. Semánticamente , la pobreza de vocabulario expresivo es ya notoria, nombran los objetos familiares pero desconocen el nombre de muchos otros objetos y conceptos conocidos por los niños de su edad. Desde el punto de vista morfosintáctico, están presentes los signos que determinan funciones semánticas primarias: interrogación, negación, etc. Es en los signos que determinan funciones semánticas secundarias de categoría nominal (género y número) y verbal donde se manifistan claros déficit. Las funciones del lenguaje se actualizan lingüísticamente de manera pobre, con abundantes inperativos y gestos verbales de llamada de atención.

En el retraso grave del lenguaje los niños tienen reducidos sus patrones fonológicos casi al mínimo y se da la dislalia múltiple. El área del significado es pequeña en cantidad y calidad. Su sintaxis se parece a la de etapas muy primitivas (holofrase, habla telegráfica).En la pragmática se percibe una conversación centrada en si mismo. En estos niños es necesario realizar un diagnóstico diferencial respecto al retraso intelectual ligero, síndrome de inatención y sobre todo de la disfasia o TEL.

Para evaluar al niño será necesario examinar el aparato fonador externo, la respiración y las praxias orolinguofaciales. Se evaluará la fonética y fonología, la semántica, la morfosintaxis y la pragmática y dependiendo del caso se realizzarán otras pruebas alternativas como las cognitivas. La intervención logopédica dependerá de la gravedad del retraso, siendo necesario comenzar cuanto antes en los retrasos graves.

El TEL (trastorno específico del lenguaje) es una limitación significativa en la capacidad del lenguaje que sufren algunos niños, a pesar de que los factores que suelen acompañar a esta limitación (pérdida auditiva, daño cerebral, baja inteligencia, déficit motores…) no sean evidentes en estos niños. Ni es debida esta limitación a otros factores socioambientales. Uno de los criterios más utilizados para identificar el TEL es el propuesto por Leonard. Estos criterios son los siguientes:

  • Capacidad lingüística: Puntuación en los test de lenguaje de -1,25 desviaciones estándar o más baja; riesgo de devaluación social.
  • CI no verbal: CI manipulativo de 85 o más alto.
  • Audición: supera por medio de un screening los niveles convencionales.
  • Otitis media con serosidad: sin episodios recientes.
  • Disfunción neurológica: Sin evidencia de ataque, parálisis cerebral, ni lesiones cerebrales; ausencia de medicación para control de ataques.
  • Estructura oral: Ausencia de anomalías estructurales.
  • Motricidad oral: supera el screening empleando items evolutivamente apropiados.
  • Ausencia de síntomas de una integración social recíproca alterada y de restricción de actividades.

Son muchos los autores que han realizado una clasificación de este trastorno. Una de las interesantes es la de Rapin y Allen, que clasifican a los TEL de la siguiente forma:

  • Trastorno de la vertiente expresiva: En el que se incluyen dos subtipos, el trastorno de la programación fonológica y la dispraxia verbal.
  • Trastorno de comprensión y expresión: Se incluyen el trastorno fonológico- sintáctico y la agnosia auditivo- verbal.
  • Trastorno del procesamiento central de tratamiento y de la formulación: son considerados dentro de este trastorno el trastorno semántico- pregmático y el trastorno léxico- sintáctico.

Como se puede comprobar existen varios subtipos de TEL, dependiendo del componente lingüístico afectado. Por ello, es importante hacer una evaluación exhaustiva del lenguaje, tanto de la vertiente expresiva como comprensica y a todos los niveles: fonología, semántica, pregmática y morfo- sintaxis. Existen en el mercado numerosos test para evaluar el lenguaje, tanto de forma general como de uno de los componentes. Pero no siempre se pueden realizar este tipo de evaluaciones (dependerá del nivel lingüístico que tenga el niño), por lo que es conveniente realizar un análisis de una muestra de lenguaje espontáneo. Por otro lado, es necerio evaluar no sólo el componente lingüístico sino también la cognición, audición…en definitiva, es imprescindible evaluar aquellos componentes que sirven para descartar el TEL (criterios de Leonard).

La intervención logopédica dependerá del subtipo de TEL identificado. Uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta en la rehabilitación logopédica es conocer cuáles son los componentes del lenguaje que se encuentran más alterados y aquellos que mejor conserva para construir un modelo individual de representación del funcionamiento comunicativo y lingüístico de cada sujeto. Existen estrategias de estimulación funcional, que corresponden a lo que se ha dado en llamar “métodos naturales”, donde se pretende facilitar el acceso al lenguaje por parte del niño a través de situaciones privilegiadas de comunicación, en las cuales pueda recibir con claridad los elementos lingüísticos que su dificultad no le permita extraer del “caos” que para él representa la estimulación normal de su entorno. Se basan en la estabilidad y alta frecuencia de los modelos lingüísticos, conseguidas gracias al control estrecho del material y de las situaciones que se utilizan, tanto en sesiones de reeducación como en el entorno familiar. También se pueden emplear estrategias de reestructuración, donde en estos programas se pretenden construir o “reconstruir” las bases de la adquisición del lenguaje y sus primeras etapas a través de un enfoque sintomatológico organizado que proporcione al niño sistemas de facilitación. Incluyen actividades para desarrollar la discriminación auditiva, actividades para el control de la atención y el desarrollo psicomotor, actividades para el desarrollo de determinadas funciones mentales, como la memoria inmediarta, la secuenciación de acciones encadenadas o la percepción fondo- forma y actividades lingüísticas. Otro tipo de estrategias es la de comunicación alternativa. Los sistemas alternativos y aumentativos de comunicación están dando buenos resultados y se suelen usar frente al fracaso de otro tipo de estrategias. La elección del sistema se deberá ajustar al caso concreto de cada niño. Sea cual sea la orientación elegida es necesario respetar una serie de principios: mantener unritmo lento en la presentación de los estímulos. Se debe procurar la máxima claridad en la presentación contextual de las unidades lexicales y sintácticas. Es necesario reducir al máximo los motivos de dispersión de la atención. Otro de los principios es que cualquier trabajo del lenguaje debe partir de la comunicación e incluir la posibilidad de integrar cualquier iniciativa del niño. Es importante aprovechar todas las vías sensoriales. Es necesario realizar un trabajo específico sobre la percepción auditiva y por supuesto, como en cualquier intervención logopédica, la familia debe ser integrada el proceso educativo del niño.

PROTOCOLO GENERAL DE INERVENCIÓN EN DISFASIA (TEL): Los síntomas que manifiestan los niños disfásicos pueden variar considerablemente de un tipo a otro (me refiero a la clasificación mencionada arriba de Rapin y Allen). Algunos requerirán un tratamiento donde se haga más hincapié en la vertiente expresiva, otros necesitarán trabajar tanto la comprensión como la expresión y otros sujetos tendrán problemas, no tanto con la forma y contenido del lenguaje, sino con su uso (pragmática)…Aún así se pueden organizar dos grandes grupos, aquellos que poseen lenguaje oral de los que no lo tienen. Como en todas las patologías, será imprescindible realizar una evaluación exhaustiva antes de comenzar la rehabilitación.
SUJETOS SIN LENGUAJE ORAL:
Trabajar los prerrequisitos del lenguaje:
Fomento de aparición de intención comunicativa (limitación de las acciones, empleo de mediadores simbólicos para conseguir cosas).
Atención, memoria, imitación, contacto ocular, juego simbólico, juegos de turnos, etc.
Enseñanza de sistemas aumentativos/ alternativos de comunicación:
Sin ayuda: bimodal
Con ayuda: SPC

SUJETOS CON LENGUAJE ORAL:
Principios básicos para la intervención:
Comprobar el nivel de atención e imitación.
Intervención muy estructurada
Grado de participación de padres y tutores.
Niveles de Intervención:
Fonológico: Prerrequisitos (atención, percepción y discriminación auditiva. Tono, coordinación y ejecución motora de las estructuras orofaciales. Coordinación fono- respiratoria…). Producción fonética. Integración fonética/ programación fonológica.
Morfología: Género y número, adjetivos, formas verbales regulares e irregulares, participios, comparativos y superlativos, sustantivos y adjetivos derivados, pronombres personales en función de sujeto y de objeto, reflexivos y posesivos, preposiciones y conjunciones.
Sintaxis: Oraciones simples aumentando su complejidad, oraciones negativas, voz pasiva, oraciones interrogativas, coordinadas, subordinadas, comparativas…
Semántica: Adquisición atendiendo a criterios de funcionalidad: familias semánticas. Sinonimia y antonimia. Asociaciones y seriaciones.
Pragmática: Saludos y despedidas, petición, reclamar la atención, ruego, demandas de información específica, demandas de confirmación o negación, hacer preguntas, hacer comentarios, mostrar aprobación y desaprobación, protestas…
Marc Monfort y Juárez (1993) propusieron una serie de principios muy interesantes para la intervención: principio de intensidad y larga duración del tratamiento, principio de precocidad, principio de prioridad de la comunicación, de potenciación de aptitudes, multisensorial, de revisión contínua…

TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO (TGD) / AUTISMO.

El autismo y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado (“Pervasive Developmental Disorder-not otherwise specified,” o PDD-NOS) son discapacidades del desarrollo que comparten muchas de las mismas características. Generalmente evidentes antes de los tres años de edad, tanto el autismo como el PDD-NOS son trastornos neurológicos que afectan la habilidad del niño en cuanto a comunicación, comprensión del lenguaje, juego, y su relación con los demás.

se identifican 5 trastornos bajo la categoría de los Trastornos Generalizados del Desarrollo:

Autismo

Síndrome de Asperger

Síndrome de Rett

Síndrome Desintegrativo de la Niñez

Trastorno del Desarrollo no Especificado.

En el DSM-IV (Sociedad Americana de Psiquiatría, 2000), el manual diagnóstico utilizado para clasificar las discapacidades, el “trastorno autista” está catalogado como categoría bajo el título de “trastorno generalizado del desarrollo.” El diagnóstico de trastorno autista se hace cuando el individuo exhibe 6 o más de 12 síntomas catalogados a través de tres áreas principales: intercambio social, comunicación, y conducta. Cuando los niños exhiben conductas similares pero no cumplen con los criterios del trastorno autista, pueden recibir el diagnóstico de trastorno generalizado del desarrollo no especificado (PDD-NOS). Aunque al diagnóstico se refiere de PDD-NOS, a través de esta publicación nos referiremos al diagnóstico de PDD, como se conoce comunmente en inglés.

El trastorno autista es una de las discapacidades específicamente definidas en el Acta para la Educación de los Individuos con Discapacidades (IDEA), la legislación federal bajo la cual los niños y jóvenes con discapacidades reciben servicios de educación especial y servicios relacionados. IDEA, que utiliza el término “autismo,” define el desorden como “una discapacidad del desarrollo que afecta significativamente la comunicación verbal y no-verbal y la interacción social, usualmente evidente antes de los tres años de edad, que afecta adversamente el rendimiento escolar del niño. Otras características a menudo asociadas con el autismo son la exhibición de actividades repetitivas y movimientos estereotípicos, resistencia a todo cambio en el medio ambiente o cambios en la rutina diaria, y reacciones poco usuales a las experiencias sensoriales.” (De acuerdo con IDEA y la manera en que se refiere a este desorden en el campo de las discapacidades, utilizaremos el término “autismo” a través del resto de esta hoja informativa.)

Debido a la similaridad de las conductas asociadas con el autismo y PDD, el uso del término trastorno generalizado del desarrollo ha causado algo de confusión entre los padres y profesionales. Sin embargo, el tratamiento y las necesidades educacionales son similares para ambos diagnósticos.

De entre los síntomas que presentan los autistas, el trastorno lingüístico es uno de los más evidentes y el más interesante para el logopeda.Las principales alteraciones del lenguaje son: Agnosia auditiva verbal: Es la incapacidad para descodificar el lenguaje recibido por vía auditiva y no se compensa con un esfuerzo para comunicarse mediante elementos no verbales (dibujos, gestos, etc.). El niño utiliza al adulto como simple objeto para alcanzar su objetivo. Los niños con esta disfunción lingüística son los más graves, ya que se suele acompañar de retardo mental. Se asocia con frecuencia a epilepsia.Síndrome fonológico-sintáctico: pobreza semántica y gramatical acompañada de una vocalización deficiente. Síndrome léxico-sintáctico: Incapacidad de recordar la palabra adecuada al concepto o a la idea.Trastorno semántico-pragmático del lenguaje: Alteración del uso social o comunicativo del lenguaje. Los aspectos prácticos del lenguaje se basan en las habilidades lingüísticas pero también en la capacidad de comunicación, en la dificultad o facilidad para interpretar el pensamiento del interlocutor. Los aspectos del lenguaje que pueden estar alterados son los siguientes:Turno de la palabra: en una conversación, mientras uno habla el otro escucha y viceversa y si no es así la comunicación queda muy limitada. En niños con trastorno del lenguaje puede haber dificultad en mantener un turno de palabra correcto durante la comunicación y tienden a adoptar el papel de “hablador”. Además, los autistas tienen dificultad para utilizar el contacto visual para identificar el turno de palabra.Inicios de conversación: se necesitan ciertas habilidades lingüísticas y saber qué se quiere decir y como se puede decir. La capacidad de iniciar una conversación o cambiar de tema requiere ciertas habilidades mentales – sociales, saber identificar en qué momento el interlocutor está receptivo para recibir un mensaje e incluso utilizar claves no verbales que indiquen el comienzo de una conversación. Los niños autistas tienen problemas para el inicio de una conversación y para cambiar de tema. Dentro de esta alteración del lenguaje se podría incluir la tendencia de los autistas a repetir la misma pregunta, independientemente de la respuesta. Lenguaje figurado: nos volvemos a encontrar con una característica del lenguaje en la que se unen habilidades lingüísticas con habilidades sociales. Cuando hablamos, nuestras frases están llenas de dobles sentidos, significados implícitos, formas de cortesía, metáforas, giros gramaticales, etc. que regulan el uso social del lenguaje. Un niño con trastorno específico del lenguaje se encuentra con serias dificultades para entenderlo y por lo tanto tenderá a desconectar. Es necesario comprender el pensamiento del otro para participar en el intercambio de ideas, sentimientos y afectos y el niño autista se encuentra en este aspecto totalmente desbordado.Clarificaciones: con este término hacemos referencia a la necesidad, para una mejor comprensión de la conversación, de repetir frases con distintos giros, repetir ideas y conceptos de manera distinta. Evidentemente es necesario poseer capacidades expresivas lingüísticas pero también saber cuando el mensaje es detectado de manera correcta. Igualmente, cuando el interlocutor no entiende bien lo que le dicen pide aclaraciones. El niño autista o con trastornos del lenguaje puede interpretar que el problema reside en su incapacidad para hacerse entender y ello le conduce a no preguntar ni pedir aclaraciones. Mutismo selectivo: los niños que padecen esta alteración pueden hablar correctamente, pero en determinadas situaciones no utilizan prácticamente ningún lenguaje. Suele darse en niños autistas de funcionamiento alto.Trastornos de la prosodia: la prosodia se refiere a la entonación y al ritmo que se aplica al lenguaje. En niños autistas de funcionamiento alto no es raro observar una anomalía en esta propiedad del lenguaje. Hiperlexia: es un trastorno de la lectura que se da con mucha frecuencia en los niños autistas, aunque no exclusivamente en ellos, que consiste en la capacidad de leer con una perfección impropia para su edad pero con una comprensión muy limitada; leen muy bien pero no entienden nada. Esta dificultad conduce al fracaso escolar y si el problema no es detectado el niño no puede recibir la ayuda adecuada. Este trastorno se da con mayor frecuencia en niños autistas de funcionamiento elevado.

Con respecto a la conducta de los autistas puede tener un carácter obsesivo por mostrar un interés excesivo por determinados objetos o actividades. El autista puede mostrar una autentica fijación por un objeto por su color, olor, textura, movimiento y lo considera como algo que le pertenece, por lo que sentirá gran frustración si no lo consigue.En otras ocasiones sucede que no acepta un cambio de rutina, se siente seguro cuando existe un orden donde los sucesos son predecibles y lo inesperado lo toman como amenazante. Esta obsesión por el orden puede conducir a conductas ritualistas, repetitivas.La epilepsia se da con mucha mayor frecuencia entre los autistas, entre el 4% y el 32%. La epilepsia, en niños con trastorno autista tiende a manifestarse en dos picos de edad: la época de lactante y la adolescencia.Alrededor del 10% de las personas autistas tienen habilidades especiales, tienen una capacidad que se considera sobresaliente. Con frecuencia estas destrezas son espaciales por naturaleza, como los talentos especiales para la música y el arte. Otra destreza común es la capacidad matemática: algunas personas autistas pueden multiplicar cifras grandes mentalmente en un lapso corto de tiempo; otros pueden determinar el día de la semana al darles una fecha específica de la historia, etc.

Síndrome de Asperger:El Trastorno de Asperger, también conocido como Síndrome de Asperger, o simplemente ‘Asperger’, es un trastorno del desarrollo caracterizado por una ausencia de habilidades sociales; dificultad con las relaciones sociales, baja coordinación y baja concentración, y un rango de intereses restringido, pero con inteligencia normal y habilidades de lenguaje normales en las áreas de vocabulario y gramática. El Trastorno de Asperger suele tener una edad de aparición posterior a la del Trastorno Autista, o, al menos, se detecta más tarde. Un individuo con Trastorno de Asperger no muestra un retraso significativo en el desarrollo del lenguaje; sin embargo, puede tener dificultades para entender las sutilezas utilizadas en una conversación, tales como la ironía o el humor. Además, mientras que muchos individuos con autismo presentan retraso mental, una persona con Asperger posee un nivel de inteligencia normal, o superior a la normal (Sociedad Americana de Autismo, 1995). A veces se refiere incorrectamente al Asperger como “Autismo de Alto Funcionamiento”. A continuación se presenta el criterio de diagnóstico del Asperger, según el DSM-IV:

A. Dificultades cualitativas de interacción social, que se manifiestan como al menos dos de los siguientes:

(1) dificultades acusadas en el uso de múltiples comportamientos no verbales, tales como contacto ocular, expresión facial, posturas del cuerpo, y gestos para regular la acción social,

(2) Incapacidad para establecer relaciones con iguales, adecuadas a su nivel de desarrollo,

(3) Ausencia de la búsqueda espontánea para compartir placer, intereses, o logros, con otras personas (pe. no mostrar, traer, o señalar objetos de interés),

(4) Ausencia de reciprocidad social o emocional.

(B) Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, que se manifiestan de al menos una de las sugerentes maneras:

(1) Preocupación absorbente, repetitiva y estereotipada, restringida a uno o más temas de interés, que es anormal en su intensidad o es su enfoque.

(2) Adherencia aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos y no funcionales.

(3) Manerismos motores estereotipados y repetitivos (pe: retorcimiento o aleteo de dedos y/o manos, o movimientos complejos con el cuerpo).

(4) Preocupación persistente con partes de objetos.

C. El trastorno causa una discapacidad clínicamente significativa en el área social, ocupacional y en otras áreas importantes del desarrollo.

D. No existe un retraso clínicamente significativo en el lenguaje (pe: palabras sueltas a la edad de 2 años, frases comunicativas a los 3 años).

E. No existe un retraso clínicamente significativo para su edad cronológica, en el desarrollo cognitivo, de habilidades de auto-ayuda y comportamiento adaptativo (salvo en la interacción social), o de curiosidad por el entorno.

F. No se cumplen los criterios de otro Trastorno Generalizado del Desarrollo, o de Esquizofrenia. (APA, 1994, pp 77).

Síndrome de Rett: El Trastorno de Rett, también llamado Síndrome de Rett, se diagnostica principalmente en niñas. En las niñas con síndrome de Rett, el desarrollo transcurre de manera aparentemente normal hasta los 6 – 18 meses, punto en el cual los padres empiezan a notar un cambio en el comportamiento de sus hijas, y alguna regresión o pérdida de habilidades, especialmente en las habilidades motoras gruesas, tales como caminar y moverse. A esto le sigue una pérdida notoria en habilidades tales como el lenguaje, razonamiento, y uso de las manos. La repetición de algunos movimientos o gestos sin sentido son una pista importante para diagnosticar el Trastorno de Rett; estos gestos son, típicamente, un movimiento constante de “lavado de manos” o de “exprimir con las manos” (Moeschler, Gibbs, & Graham, 1990).Criterios de Diagnóstico:

A. Todos y cada uno de los siguientes signos:

(1) Desarrollo natal y perinatal aparentemente normales

(2) Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses de vida

(3) Circunferencia craneal normal al nacer.

B. Aparición de todos los síntomas que se describen a continuación, después de un período normal de desarrollo.

(1) Disminución en el ritmo de crecimiento de la cabeza entre las edades de 5 a 48 meses e edad.

(2) Pérdida de habilidades manuales positivas, previamente adquiridas, entre los 5 y 30 meses de edad, con el desarrollo subsecuente de movimientos estereotipados de las manos (pe: de exprimirse o de lavarse las manos).

(3) Pérdida de involucración social al principio de la evolución (aunque, a menudo, la interacción social se desarrolla posteriormente).

(4) Apariencia descoordinada al andar o en sus movimientos corporales.

(5) Lenguaje expresivo y receptivo severamente dañado, con un severo retraso en el desarrollo psicomotor. (APA, 1994, pp 72-73).

Trastorno Desintegrativo de la Niñez:El Trastorno Desintegrativo de la Niñez, que es un trastorno extremadamente infrecuente, es una clara regresión en múltiples áreas de funcionamiento (tales como la habilidad para moverse, el control de esfínteres anal y urinario, y habilidades sociales y de lenguaje) tras un período de al menos 2 años de desarrollo aparentemente normal. Por definición, el Trastorno Desintegrativo de la Niñez sólo puede diagnosticarse si la aparición de los síntomas viene precedida de un período de desarrollo normal de al menos 2 años, y la regresión aparece antes de los 10 años (APA, 1994). A continuación se presenta el criterio del DSM-IV:

A. Desarrollo aparentemente normal durante los primeros 2 años de vida, que se manifiesta por la presencia de comunicación verbal y no verbal con iguales, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo.

B. Pérdida clínicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 años de edad) en al menos 2 de las siguientes áreas:

(1) Lenguaje expresivo y receptivo

(2) Habilidades sociales o comportamiento adaptativo

(3) Control de esfínteres (anal o urinario)

(4) Juego

(5) Habilidades motoras

C. Anormalidades de funcionamiento en al menos 2 de las siguientes áreas:

(1) Problemas cualitativos en la interacción social (pe: problemas con comportamientos no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con iguales, falta de reciprocidad emocional),

(2) Incapacidad cualitativa en la comunicación (pe, retraso o ausencia de lenguaje hablado, incapacidad para iniciar o mantener una conversación, uso repetitivo y estereotipado del lenguaje, ausencia de juego de pretensión),

(3) Patrones de comportamiento, intereses y actividades estereotipadas, repetitivas y restringidas.

D. El trastorno no se puede explicar mejor por otro Trastorno Generalizado del Desarrollo específico, o por Esquizofrenia (APA, 1994, pp 74-75)

Trastorno Generalizado del Desarrollo No Especificado: Los niños con PDDNOS son aquellos que: (a) no reúnen el criterio de los síntomas que los médicos utilizan para diagnosticar cualquiera de los 4 trastornos PDD descritos anteriormente, y/o (b) no tienen el grado de dificultad descrito en cualquiera de los 4 trastornos PDD específicos.

Según el DSM-IV, ésta categoría sólo debería utilizarse “cuando existe una dificultad severa y generalizada en el desarrollo de habilidades de comunicación verbales y no verbales en las interacciones sociales, o cuando existan comportamiento, intereses o actividades estereotípicas, pero no se cumple suficientemente el criterio para diagnosticar un Trastorno Generalizado del Desarrollo específico, Esquizofrenia, o Trastorno de Personalidad Esquizofrénica (APA, 1994, pp 77-78).

Intervención logopédica:

No existe un tratamiento estándar universalmente aceptado para el autismo; de hecho, cada método tiene sus detractores.Hay una serie de normas básicas que sería importante seguir:El programa de tratamiento debe estar guiado y precedido de una evaluación rigurosa. Programa elaborado en base a las posibilidades del niño, teniendo muy en cuenta sus habilidades o puntos fuertes: habilidades de tipo mecánicas, espaciales, de relación y asociación.Crear un entorno agradable. Enseñar el valor de la comunicación.Las labores, a ser posible, deben ser diarias, intensivas, generalizadas a todos los contextos.Intervenciones individualizadas y en grupo.Activa colaboración entre los padres y los terapeutas, con activa colaboración entre los participantes.Promover habilidades de aprendizaje funcional, habilidades de comunicación expresiva. Dar especial importancia a los sistemas de comunicación alternativa, incorporando tanto las habilidades verbales como los apoyos visuales. Motivar la interacción con otros niños y establecer intereses en los niños para un adecuado desarrollo para las habilidades de juego, habilidades psicomotoras finas y gruesas.Establecer rutinas positivas y habilidades de tipo funcional para poder realizar las actividades de la vida diaria. Es de gran importancia disponer de centros con experiencia en PDD (Trastorno Profundo del Desarrollo), autismo y otros trastornos similares para poder ayudar a las familias y a los equipos docentes de las escuelas y centros especializados para seleccionar la terapia más adecuada para cada individuo.Se han intentado diferentes tratamientos tradicionales y alternativos para reducir la conducta autista. A algunas personas se les administra medicamentos para mejorar su bienestar general, pero no hay ningún fármaco que haya demostrado eficacia contrastada para tratar los síntomas del autismo.La medicación más frecuentemente administrada a los niños autistas es Rubifen® (Metilfenidato), que es un estimulante que se utiliza para tratar los trastornos por déficit de atención e hiperactividad, pero no hay ensayos que hayan demostrado su eficacia en los individuos que sufren de autismo.

Los dos tratamientos que han recibido mayor atención son:Modificación de la conducta: reforzamiento positivo para aumentar las conductas “apropiadas” e inhibir las “inapropiadas”, mejorar la conducta de comunicación y conducta social, etc.Uso de vitamina B6 con suplementos de magnesio: aumenta el bienestar general y la concentración en el 45% de los niños. Se ha sugerido que esta combinación reduce las conductas obsesivo/compulsivas en los autistas.Existen varios informes recientes que indican que la dimetilglicina, un suplemento alimenticio, posee efectos sobre el bienestar general e incrementa las capacidades de comunicación, mejora del lenguaje verbal y la capacidad de atención.Otros tratamientos que se aplican para intentar mejorar los síntomas son:Fenfluramina: un medicamento que disminuye la concentración de la serotonina en la sangre. Algunos autistas presentan una concentración alta de serotonina y este medicamento se ha experimentado para ver si los síntomas de estas personas mejoran.Ciproheptadina: es otro medicamento que disminuye la serotonina.Anafranil® (clomipramina): un antidepresivo que puede mejorar algún síntoma de autismo.Aremis®, Besitran® (Sertralina): estudios recientes revelan que con estos antidepresivos hay una mejora significativa de las conductas profundas y otros síntomas autistas, como la inhibición social, la rigidez de comportamiento, etc. Existe la evidencia que una intervención temprana en un marco educativo adecuado nos lleva a una mejoría en el pronóstico de la mayoría de los niños con autismo, con un 75% de mejora en el área del lenguaje e incrementos significativos en el rendimiento intelectual.

Los beneficios que se consiguen con una intervención temprana son muchos:Planificación y tratamiento precoz.Proporcionar apoyo y educación a la familia. Reducir el estrés y la angustia familiares.Proporcionar cuidados médicos apropiados al niño.Los médicos deben ser conscientes que los padres normalmente están en lo cierto en lo referente a sus sospechas con respecto al desarrollo de su hijo; casi siempre, si tienen una sospecha, hay algún problema en algún aspecto del desarrollo del niño por lo que debe ser valorada y seguida.
En el proceso de intervención haremos hincapié en las dimensiones social, de comunicación y lenguaje, de anticipación/ flexibilidad y de simbolización, que se encuentran más afectadas:
Relaciones sociales
Capacidades de referencia conjunta
Capacidades intersubjetivas y mentalistas
Funciones comunicativas
Lenguaje expresivo
Lenguaje receptivo
Anticipación
Flexibilidad
Sentido de la actividad
Ficción e imaginación
Imitación
Suspensión (capacidad de crear significantes)
Otras consideraciones:
Probablemente los pacientes necesiten de un sistema alternativo/ aumentativo de comunicación, como el de Comunicación Total de Schaeffer, Bimodal.
La cognición se puede trabajar a través de materiales manipulativo (ya que les resultan especialmente llamativos).
Hacer el mundo que le rodea más estructurado y predecible para que pueda anticipar lo que sucede.
Utilizar señales claras. No emplear un exceso de lenguaje.
No plantear siempre las mismas tareas
Evitar las ayudas excesivas.
Utilizar frecuente códigos viso- espaciales favorecer su comprensión: por ejemplo, los pictogramas que muestran lo que se va a hacer y que sirven como “agendas” son muy útiles.
Plantear actividades funcionales que puedan tener algún sentido para la trayectoria personal del paciente
Intentar sustituir las conductas disfuncionales por otras funcionales…

RETRASO MENTAL.

El retraso mental (RM) se define como una capacidad intelectual general significativamente inferior al promedio que se acompaña de limitaciones importantes de la actividad adaptativa propia de por lo menos dos de las siguientes áreas de habilidades: comunicación, cuidado de sí mismo, vida doméstica, habilidades sociales/ interrpersonales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad. Su inicio debe ser anterior a los 18 años de edad (APA, 1995:41).

La gravedad del RM tiene, lógicamente, una importancia determinante en el diagnóstico y en la planificación de los programas de intervención (en áreas curriculares, en habilidades de adaptación: comunicación, autonomía psicosocial, etc). La especificación de la gravedad se ha basado tradicionalmente en cuatro grados de intensidad en función de la medida del déficit intelectual:

  • Retraso mental leve (o ligero): CI entre 50- 55 y 70.
  • Retraso mental moderado: CI entre 35-40 y 50- 55.
  • Retraso mental grave (o severo): CI entre 20- 25 y 35- 40.
  • Retraso mental profundo: CI inferior a 20 o 25.

Causas del retraso mental. Las más comunes son:

Condiciones genéticas. A veces el retraso mental es causado por genes anormales heredados de los padres, errores cuando los genes se combinan, u otras razones. Algunos ejemplos de condiciones genéticas incluyen síndrome de Down, síndrome frágil X, y phenylketonuria (PKU).

Problemas durante el embarazo. Retraso mental puede resultar cuando el bebé no se desarrolla apropiadamente dentro de su madre. Por ejemplo, puede haber un problema con la manera en la cual se dividen sus células durante su crecimiento. Una mujer que bebe alcohol o que contrae una infección como rubéola durante su embarazo puede también tener un bebé con retraso mental.

Problemas al nacer. Si el bebé tiene problemas durante el parto, como, por ejemplo, si no está recibiendo suficiente oxígeno, él o ella podría tener retraso mental.

Problemas de la salud. Algunas enfermedades tales como tos convulsiva, varicela, o meningitis pueden causar retraso mental. El retraso mental puede también ser causado por malnutrición extrema (por no comer bien), no recibir suficiente cuidado médico, o por ser expuesto a venenos como plomo o mercurio.
El retraso mental no es una enfermedad. No se lo puede contraer de otras personas. El retraso mental no es un tipo de enfermedad mental, como la depresión. No hay cura para el retraso mental. Sin embargo, la mayoría de los niños con retraso mental pueden aprender a hacer muchas cosas. Sólo les toma más tiempo y esfuerzo que a los otros niños.

Evaluación: Aunque es conveniente realizar una evaluación del desarrollo intelectual,proporciona resultados escasamente útiles para fundamentar los pricipios de intervención, al menos los resultados globales. Es importante realizar una evaluación completa del lenguaje, lo que exigirá el empleo de pruebas estandarizadas y de portocolos y grabaciones en situaciones naturales, para saber la forma en la que estos niños usan el lenguaje en sus interacciones cotidianas.

Intervención logopédica: La intervención en el lenguaje del niño con RM debe iniciarse desde los primeros meses de vida. La estimulación temprana parece más eficaz en la mejora y aceleración del desarrollo perceptivo- motor que en la adquisición y desarrollo del lenguaje Sin embargo, las características perceptivas de muchas de las habilidades comunicativas prelingüísticas, por una parte, y el propio carácter preventivo de la estimulación temprana, por otra, hacen de ésta un valioso vehículo para la intervención. Por otro lado, parecen más eficaces los programas altamente estructurados, que será tanto más elaborada cuanto mayor sea el RM. Es necesario que la estimulación temprana del niño incluya tareas relacionadas con el desarrollo cognitivo y motor. Otro aspecto a tener en cuenta es la implicación de la familia., ya que se considera que la colaboración y el compromiso de la familia en la intervención son un factor determinante de su eficacia. Otro de los aspectos importantes en la intervención es que debe mantenerse un enfoque evolutivo y que la intervención se realice desde las habilidades que el niño ya domina. De forma general la inervención es similar a la de los niños que presentan TEL, ya es dependerá mucho de si el niño posee o no lenguaje oral.

SUJETOS SIN LENGUAJE ORAL:
Trabajar los prerrequisitos del lenguaje:
Fomento de aparición de intención comunicativa (limitación de las acciones, empleo de mediadores simbólicos para conseguir cosas).
Atención, memoria, imitación, contacto ocular, juego simbólico, juegos de turnos, etc.
Enseñanza de sistemas aumentativos/ alternativos de comunicación:
Sin ayuda: bimodal
Con ayuda: SPC

SUJETOS CON LENGUAJE ORAL:
Principios básicos para la intervención:
Comprobar el nivel de atención e imitación.
Intervención muy estructurada
Grado de participación de padres y tutores.
Niveles de Intervención:
Fonológico: Prerrequisitos (atención, percepción y discriminación auditiva. Tono, coordinación y ejecución motora de las estructuras orofaciales. Coordinación fono- respiratoria…). Producción fonética. Integración fonética/ programación fonológica.
Morfología: Género y número, adjetivos, formas verbales regulares e irregulares, participios, comparativos y superlativos, sustantivos y adjetivos derivados, pronombres personales en función de sujeto y de objeto, reflexivos y posesivos, preposiciones y conjunciones.
Sintaxis: Oraciones simples aumentando su complejidad, oraciones negativas, voz pasiva, oraciones interrogativas, coordinadas, subordinadas, comparativas…
Semántica: Adquisición atendiendo a criterios de funcionalidad: familias semánticas. Sinonimia y antonimia. Asociaciones y seriaciones.
Pragmática: Saludos y despedidas, petición, reclamar la atención, ruego, demandas de información específica, demandas de confirmación o negación, hacer preguntas, hacer comentarios, mostrar aprobación y desaprobación, protestas…
Marc Monfort y Juárez (1993) propusieron una serie de principios muy interesantes para la intervención: principio de intensidad y larga duración del tratamiento, principio de precocidad, principio de prioridad de la comunicación, de potenciación de aptitudes, multisensorial, de revisión contínua…

PARÁLISIS CEREBRAL.

En general puede definirse la parálisis cerebral infantil (PC) como la consecuenciade una lesión que ha sufrido un cerebro en desarrollo y que se caracteriza en que la coordinación de los músculos no es la correcta, ni tampoco su tono muscular, lo que se refleja en alteraciones más o menos importantes del movimiento. Las alteraciones en el movimiento serán diferentes según el tipo de PC de que se trate y según el grado de afectación de la misma.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Según la localización de la lesión cerebral:

P.C espástica. La lesión se localiza en la corteza motora y vía piramidal intracerebral, manifestando uun aumento exagerado del tono muscular, con disminución de los movimientos voluntarios. Los movimientos rígidos, bruscos y lentos. Afecta en mayor grado a los músculos exteriores de las piernas y a los flexores de los brazos, y la debilidad de los movimientos voluntarios afecta también a los labios y a la lengua. Rostro inexpresivo. No hay control del babeo. Se mueve poco. Los músculos superiores están en semiflexión y los inferiores en extensión. Puños cerrados con desplazamientos lentos y vacilantes. Espasticidad e hipertonía. Articulación lenta, con vocales distorsionadas y escape nasal, fallos en el ritmo y espasticidad en los músculos respiratorios.
P.C atetósica. La lesión se localiza en el sistema extrapiramidal, fundamentalmente en los núcleos de la base. Aparecen movimientos involuntarios e incoordinados que dificultan la actividad voluntaria. Existe una afectación en la lengua y en los músculos de la masticación, de la respiración y de la articulación. Muecas de la cara y movimientos involuntarios de la lengua. Voz espasmódica, como un quejido. Movimientos involuntarios consistentes en desplazamientos espontáneos y lentos, en especial de manos y dedos.
P.C atáxica. La lesión se localiza en el cerebelo. Hay alteración en el movimiento y en la dirección inicial, en la estabilidad del tronco y en el equilibrio. Descoordinación en la marcha. Incapacidad para caminar en línea recta. Caminan de forma rígida por miedo a caerse.En general se afectan el equilibrio, la dirección y la coordinación de los movimientos.
P.C hipotónica: generallmente son casos que luego evolucionan hacia alguna de las otras formas de PC. Se caracteriza por un tono muscular general bajo en el que al niño le cuesta mantener la cabeza, el tronco y otras partes del cuerpo como las piernas. P: C mixta. Suelen ser una combinación de espasticidad y de atetosis, aunque también pueden darse combinaciones de los otros tipos.

CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA

Teniendo en cuenta la parte del cuerpo que está afectada.

Monoplejía. Parálisis de un solo miembro o grupo muscular.
Diplejía. Parálisis que afecta a las partes simétricas del cuerpo.
Hemiplejía. Parálisis de la mitad del organismo por lesión del sistema piramidal.
Triplejía. Parálisis de tres miembros.
Paraplejía. Parálisis de las dos extremidades inferiores.
Tetraplejía. Parálisis conjunta de los miembros superiores e inferiores.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA INTENSIDAD DE LA LESIÓN

Leves. Niños/niñas con movimientos algo torpes, pero con capacidad para la marcha y el habla.
Moderados. Aquellos en los que las dificultades para la marcha y el habla están acrecentadas.
Severos. Aquellos que manifiestan incapacidad para andar y cuyo lenguaje está muy afectado, teniendo que recurrir a sistemas aumentativos de comunicación.

La PC puede presentar una gran diversidad en cuanto a características de los problemas de lenguaje. En principio, lo que caracteriza la PC es la dificultad motora en la ejecución del lenguaje expresivo, tal como se ha dicho, desde problemas muy leves hasta la imposibilidad total de emitir un sonido comprensible

Evaluación: Además de la necesidad de exploración del neurólogo (tipo, grado de afectación de la PC, etc), del otorrinolaringólogo, del fisioterapeuta y psicológica, será necesaria, por parte del logopeda una exploración del lenguaje, tanto de los aspectos lingüísticos y psicolingüísticos como de los aspectos motores del habla (partes del cuerpo relacionadas con la emisión dela voz, reflejos orales, respiración, alimentación, movimiento de los labios, de la lengua, el velo del paladar, movimiento maxilar, balbuceo, babeo, cara, fonación, voz, articulación…).

Intervención logopédica: El tratamiento de los problemas de lenguaje en la PC está en gran parte centrado en la actividad motora anormal. No obstante, no debemos olvidar los aspectos evolutivos y motores del lenguaje. El tratamiento de los aspectos motores (respiración, articulación, voz…) constituirá una parte muy importante como medio para facilitar la comunicación en general, la adquisición del lenguaje y la capacidad de expresión.

Las áreas generales que abarcará el tratamiento de logopedia serán:

  • Comunicación. adquisición del lengujae, balbuceo.
  • Facilitación postural.
  • Alimentación.
  • Aspectos familiares.
  • Aspectos escolares.
  • Tratamiento de los movimientos de la zona oral.
  • Tratamiento del babeo.
  • Respiración y fonación.
  • Emisión vocal.
  • Diccción, entonación, prosodia.
  • Sistemas alternativos de comunicación.

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